Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .................................................
Alamat : .................................................
No. Hp : .................................................
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Memberikan kuasa kepada :
Nama : .................................................
Alamat : .................................................
No. Hp : .................................................
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa dengan ini PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk menagih, meminta dan menerima uang dari total hutang sejumlah ...............................,- (...............................) kepada :
Nama : .................................................
Alamat : .................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Serta harus dijalankan dengan penuh tanggung jawab.
................., ............................. 2018
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
.......................................... .................................................
Saksi – saksi :
1. .......................... ( ......................... )
2. .......................... ( ......................... )
3. .......................... ( ......................... )
4. .......................... ( ......................... )